Introducción
El cáncer de próstata es el tumor maligno más común del sexo masculino (con excepción de los cánceres de piel) y el segundo que más muertes causa, apenas superado por el cáncer de pulmón. Pese a la alta mortalidad, la mayoría de los cánceres de próstata suele tener un crecimiento lento, quedando años restringido a la próstata sin causar metástasis.
En este texto vamos a hablar del adenocarcinoma de próstata, abordando sus síntomas, diagnóstico y tratamiento.
¿Qué es la próstata?
La próstata es una glándula del tamaño de una nuez (3 cm de diámetro), con aproximadamente 20 gramos de peso y presente solo en el sexo masculino. Se localiza en la base de la vejiga y circunda la parte inicial de la uretra, canal que lleva la orina de la vejiga hacia el pene.
La próstata forma parte del sistema reproductor masculino, siendo responsable por la secreción de un fluido alcalino (con pH elevado) que protege los espermatozoides del ambiente ácido de la vagina y aumenta su movilidad, facilitando la llegada de los mismos al óvulo.
Como presenta íntima relación con la uretra, las alteraciones en el tamaño de la próstata pueden comprimir la misma y dificultar el drenaje de orina, conduciendo a los síntomas del prostatismo explicados más adelante.
Como la próstata se encuentra apoyada al recto, puede ser palpada a través del tacto rectal, uno de los métodos más simples de evaluación de la glándula. Una próstata aumentada de tamaño o de forma irregular debido a la presencia de un tumor puede ser fácilmente identificada por este método. Hablaremos con más detalles sobre el tacto rectal en la parte de diagnóstico.
La próstata puede crecer y causar síntomas por tres motivos:
- Hiperplasia benigna de la próstata (lea: HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA).
- Cáncer de próstata.
- Prostatitis (lea: PROSTATITIS – Síntomas y tratamiento).
La hiperplasia benigna de la próstata y la prostatitis ya fueron abordados en un texto aparte. Por ahora, vamos a atenernos al cáncer de próstata.
Cáncer de próstata
Como ya fue referido al principio de este texto, el cáncer de próstata es el cáncer más común del sexo masculino. Es un tumor que suele ser indoloro, creciendo lentamente, pudiendo permanecer asintomático por varios años.
No sabemos por qué surge el cáncer de próstata y existen pocos factores de riesgo identificados; el principal es la edad, siendo este cáncer raro en pacientes con menos de 40 años y extremadamente común después de los 80 años. Conforme el ser humano comienza a vivir más años, las enfermedades de la próstata comienzan a ser cada vez más frecuentes. Como el cáncer de próstata suele tener crecimiento lento, permaneciendo asintomático por muchos años, muchos ancianos tienen la enfermedad y no lo saben. En realidad, se estima que entre el 50% y 80% de los hombres arriba de 80 años tienen cáncer de próstata en algún grado de desarrollo.
Además de la edad, también son factores de riesgo ya identificados:
- Afrodescendencia (en este grupo, el cáncer de próstata es más común y suele ser más agresivo).
- Antecedentes familiares positivos.
- Obesidad.
- Tabaquismo.
Síntomas
Los síntomas del cáncer de próstata suelen ocurrir debido a la obstrucción de la uretra por el tumor. Entretanto, como la enfermedad suele progresar lentamente, esa obstrucción normalmente solo se torna aparente en fases muy avanzadas del cáncer.
Contrario a la hiperplasia prostática benigna que hace que la próstata crezca de modo uniforme y simétrico, el tumor de próstata presenta crecimiento irregular y localizado. Por eso, dependiendo del área donde surge el cáncer, puede no haber compresión de la uretra y, por lo tanto, síntoma de una próstata aumentada.
En la ilustración arriba mostramos dos ejemplos de cáncer de próstata: a la izquierda, uno que creció al lado de la uretra causando su compresión; a la derecha, otro que surgió lejos de la uretra y solamente causará síntomas urinarios cuando esté muy grande.
Cuando el tumor crece en dirección a la uretra y causa obstrucción, los síntomas más comunes son:
- Dificultad para orinar.
- Chorro de orina débil.
- Dolor al orinar.
- Necesidad de orinar con frecuencia, una vez que, con la obstrucción del paso de la orina, la vejiga está constantemente llena, consiguiendo apenas vaciar pequeños volúmenes en cada ocasión.
Aquí vale resaltar que, por los motivos explicados en los párrafos anteriores, estos síntomas urinarios son mucho más comunes en la hiperplasia benigna de la próstata que en el caso del cáncer de próstata. La mayoría de los ancianos con quejas urinarias tienen, en realidad, hiperplasia de la próstata. Como ambas enfermedades son muy comunes en los ancianos, el paciente puede incluso tener hiperplasia y un cáncer al mismo tiempo, pero los síntomas son normalmente causados por la primera.
Actualmente, la mayoría de los cánceres de próstata son detectados en fases iniciales, antes de causar síntomas a través del examen de PSA, de la ultrasonografía de próstata y del tacto rectal.
La hematuria y la hematospermia (sangre en la orina y en el esperma, respectivamente) pueden ocurrir en el cáncer de próstata, pero no son síntomas frecuentes. En estos casos se debe pensar también en cálculo renal, infección urinaria o cáncer de vejiga.
La disfunción eréctil puede ser uno de los síntomas del cáncer de próstata, pero también es poco común. La inmensa mayoría de los casos de dificultad de erección en ancianos no es causada por el cáncer de próstata (lea: IMPOTENCIA SEXUAL MASCULINA – Disfunción Eréctil).
Algunos pacientes que no se realizan exámenes para el rastreo de la enfermedad pueden venir a descubrir el tumor de la próstata hasta que las metástasis comienzan a provocar síntomas. Si el tumor surge lejos de la uretra, causará metástasis antes de provocar síntomas urinarios. En este caso, los síntomas más comunes son los dolores y fracturas por metástasis hacia los huesos.
Para evitar situaciones como esta última, las sociedades internacionales de urología recomiendan el rastreo del carcinoma de próstata a todos los hombres con más de 45 años de edad.
Diagnóstico
Existe una tabla de puntos llamada ESCALA INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS. Son siete preguntas, y cada una recibe una puntación de 0-5:
- ¿Cuántas veces quedó con la sensación de no vaciar totalmente la vejiga?
- ¿Cuántas veces tuvo que orinar nuevamente en menos de dos horas después de haber orinado?
- ¿Cuántas veces observó que fue difícil contener la orina?
- ¿Cuántas veces observó que, al orinar, paró y recomenzó en varias ocasiones?
- ¿Cuántas veces observó que el chorro urinario era débil?
- ¿Cuántas veces tuvo que hacer fuerza para comenzar a orinar?
- ¿Cuántas veces, en promedio, tuvo que levantarse durante la noche para orinar?
0 = Ninguna
1 = Menos de 1 vez en 5.
2 = Menos de la mitad de las veces.
3 = Mitad de las veces.
4 = Más de la mitad de las veces.
5 = Casi siempre.
Leve: 0 a 7;
Moderada: 8 a 19;
Severa: 20 o más
La escala anterior evalúa la severidad de los síntomas prostáticos, pero no diferencia entre HPB, cáncer y prostatitis. El diagnóstico diferencial envuelve el tacto rectal, la medición del PSA, ultrasonografía transrectal y la biopsia de la próstata.
El tacto rectal logra detectar aquellos tumores que crecen en dirección al recto. No obstante, hasta un 35% de los cánceres de próstata en estadio inicial no son detectados por el tacto. La ilustración al lado muestra un ejemplo de tumor no detectable por el tacto rectal.
El PSA es un indicador de enfermedad prostática, recogido a través de análisis de sangre, que se eleva en la HPB y, principalmente, en el cáncer de próstata.
- PSA menor que 2,5 = Bajo riesgo de cáncer.
- PSA entre 2,5 y 10 = Riesgo intermedio de cáncer.
- PSA mayor que 10 = Alto riesgo de cáncer.
- PSA mayor que 20 = Muy alto riesgo de cáncer y elevadas probabilidades de enfermedad con metástasis.
Cuando el PSA y el tacto rectal levantan sospechas de neoplasia, la biopsia de la próstata debe ser realizada (lea: BIOPSIA DE PRÓSTATA – Exámen para el cáncer de próstata).
Una vez realizado el diagnóstico de cáncer, debe evaluarse el grado de invasión (estadio del tumor) y de la agresividad (escala de Gleason).
La escala de Gleason se obtiene después del análisis de la biopsia de próstata, yendo de 1-10; cuanto mayor es el valor, más agresivas son las células del cáncer.
Los pacientes con señales de invasión tumoral local, Gleason mayor que 6 o PSA muy elevado, presentan alto riesgo de enfermedad diseminada y deben realizar gammagrafía ósea para identificar posibles metástasis óseas.
Después de la evaluación inicial, el cáncer de próstata se divide en cuatro grupos:
- Grupo I: enfermedad inicial con tumor microscópico y confinado a la próstata (PSA menor que 10 y Gleason menor que 6).
- Grupo II: tumor confinado a la próstata, pero lo suficientemente grande como para ser palpado por medio de tacto rectal (PSA menos que 20 o Gleason = 7).
- Grupo III: tumor con invasión de los órganos alrededor de la próstata.
- Grupo IV: metástasis a distancia.
Tratamiento
Los cánceres de próstata en estadios iniciales son potencialmente curables por medio de cirugía y radioterapia. Los cánceres de baja agresividad demoran entre diez y veinte años en invadir otros tejidos. Cuando ocurren en enfermos con edad avanzada, pueden no ser tratados, ya que los riesgos y secuelas del tratamiento no se justifican en alguien con expectativa de vida menor de lo necesario para la progresión del tumor.
Las complicaciones del tratamiento incluyen impotencia, incontinencia urinaria y disminución de la libido.
Los tumores avanzados sin metástasis son tratados con radioterapia.
Los tumores con metástasis son tratados con medicamentos que hacen bloqueo hormonal (inhibición de la testosterona) y generalmente presentan mal pronóstico.
Referências
- Updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology on prostate cancer management in older patients – European Journal of Cancer.
- EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent – European Urology.
- EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Relapsing, Metastatic, and Castration-Resistant Prostate Cancer -European Urology.
- Prostate cancer: Risk stratification and choice of initial treatment – UpToDate.
- Clinical presentation and diagnosis of prostate cancer – UpToDate.
- Screening for prostate cancer – UpToDate.
- Niederhuber JE, et al., eds. Prostate cancer. In: Abeloff’s Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Churchill Livingstone Elsevier; 2014
Autor(es)
Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.
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