Alopecia areata, en el foco de la inmunoterapia

Alopecia areata, en el foco de la inmunoterapia

“La alopecia areata pertenece al grupo de las alopecias no cicatriciales, es decir, aquellas en las que no existe una destrucción irreversible del folículo piloso, sino que el folículo sigue vivo, pero inactivo desde el punto de vista funcional”, explica el Dr. Eduardo López Bran.

“Coloquialmente hablando, la alopecia areata suele denominarse pelada o calva porque se observa una falta de pelo circunscrita a una zona muy concreta, ya sea en el cuero cabelludo, las cejas o la barba”, describe el dermatólogo jefe del madrileño Hospital Clínico San Carlos.

“En algunas ocasiones, esa placa pelada será la única manifestación de la alopecia areata; pero en otros pacientes puede desarrollarse más y más con nuevas placas. En los casos más desfavorables se manifiesta una alopecia suma, afectando a todo el cuero cabelludo”, continúa.

"Cuando se diagnostica una alopecia areata universal estaríamos ante una pérdida de pelo en todas las zonas pilosebáceas del cuerpo humano, incluso eliminando las pestañas; además, siempre con un peor pronóstico", añade el cirujano especialista en trasplante capilar.

Durante las IV Jornadas de Actualización Asistencial, Docente y de Investigación, EFEsalud ha podido comprobar la pericia formativa de un equipo médico centrado en los tratamientos más innovadores para luchar contra las enfermedades que menoscaban la salud de la piel.

Y no podemos olvidar que la alopecia areata puede generar secuelas psicoemocionales estigmatizantes en los pacientes... "Tanto como la descamación que produce la psoriasis", señala el médico gallego.

La clínica de la alopecia areata

Este tipo de alopecia, que afecta al 0,1-0,2 % de la población mundial, básicamente a niños y adultos de entre 20 y 30 años de edad, acontece normalmente de manera brusca, y llega asociada a una serie de enfermedades autoinmunes.

Son frecuentes las alteraciones tiroideas junto con afectación a nivel ungueal (uñas piqueteadas) y ocular (madarosis ciliar -pérdida total de las pestañas-, que puede provocar infecciones y lesiones en el ojo).

Generalmente, la repoblación del pelo en esta alopecia suele tener lugar en los meses venideros.

El 95 % de casos durante el primer año si sucede en la infancia: crece un vello fino y claro en el centro de las placas, que poco a poco irá cubriendo el área afectada, recuperando el pelo su color y grosor habituales.

Pero en otros casos, sobre todo en la adolescencia y primera juventud, la alopecia areata evoluciona negativamente y provoca múltiples placas de superficie lisa (formas severas: total y universal), permaneciendo visibles en el tiempo.

"Este paciente sano, que lucía quizá una fantástica cabellera, pasa a mostrar repentinamente zonas absolutamente peladas", destaca.

"La calvicie en estos casos nunca se produce de forma progresiva, asumible, a la que podemos acostumbrarnos, como ocurre en otro tipo de alopecias, por ejemplo, la clásica y multitudinaria alopecia androgenética", enfatiza el Dr. López Bran.

¿Qué papel juega el sistema inmunológico en la alopecia areata?

"Muchos equipos de investigación de todo el mundo trabajamos concienzudamente para encontrar hasta el último mecanismo que explique la etiopatogenia -causa de la enfermedad- de la alopecia areata", resalta.

"Queremos saber por qué nuestro sistema inmune identifica al folículo piloso como un agresor, un antígeno (virus, bacterias, hongos), o un cuerpo extraño y desarrolla mecanismos de defensa, anticuerpos, a través de las proteínas", resalta.

¿Y cuál es la causa que altera la acción positiva del sistema inmune?

"Probablemente, el origen patológico es multifactorial, no sólo un factor aislado. Debemos poner el foco en la predisposición genética y en las alteraciones del sistema inmunológico que inciden, a su vez, en el perfil genético del paciente", plantea.

La herencia familiar se sitúa entre un 10 % y 20 % de casos, mientras que un 30 % se sitúa en el ámbito de las enfermedades autoinmunes. Incide más en el sexo masculino.

"Asimismo, habrá que sumar otros detonantes de tipo emocional, como el estrés, la ansiedad o el desánimo, y medioambiental", amplía.

"Además, esta situación psicofísica se verá agravada por la rápida pérdida de pelo en el paciente, parches de calvicie, convirtiendo el proceso en un círculo vicioso: pérdida de pelo... ansiedad... más pérdida de pelo", determina.

No se trata de un problema puramente estético, sino que va más allá, ya que tiene un impacto muy significativo en la calidad de vida personal, familiar, laboral y social de l@s pacientes.

Hablemos de los tratamientos en alopecia areata

Como también sucede en la psoriasis, se utiliza la escala SALT (herramienta que mide la gravedad de la alopecia) para determinar el grado de afectación folicular en el paciente: leve cuando es igual o menor al 20 %; moderada, de 21 % a 49%; y a partir de 50 % y hasta el 100 % hablaríamos de una alopecia grave.

En este último estadio, alopecia areata universal, habría un daño grave en cejas y pestañas.

El objetivo de cualquier terapia contra la alopecia areata se centrará en buscar una repoblación mínima del 80 % del cuero cabelludo, es decir, conseguir que el paciente se encuadre y permanezca en el estadio leve o SALT 20.

"Hasta la fecha, se han ensayado múltiples terapéuticas con resultados muchas veces desalentadores y poco halagüeños", indica el Dr. Eduardo López Bran.

Los tratamientos van desde la sensibilización con irritantes, como la difenciprona (DFCP), hasta el uso de corticoides tópicos (primera línea en niñ@s), intralesionales (muy válido para cejas) y sistémicos (con grandes efectos secundarios, que se minimizan con la dexametasona con minipulsos).

Los inhibidores de la calcineurina y el minoxidil se asocian y añaden a los tratamientos de primera línea.

También se prescribe inmunoterapia de contacto, inmunosupresores, fármacos biológicos, PRP, fototerapia y micropigmentación; sin olvidar las prótesis capilares, el láser o la psicoterapia.

"Sin embargo, los pacientes sufren un enorme impacto físico y los dermatólogos peleamos con una mano atada a la espalda. El éxito, por ende, siempre estará ligado a la evolución de la alopecia y a la tolerabilidad del tratamiento específico", acentúa.

Aunque cabe decir que a día de hoy no existe un tratamiento sólido y eficaz que altere el curso natural de la enfermedad, la esperanza se sitúa en el fármaco Baricitinib, aprobado por la FDA en junio de 2022, y en otros que están a punto de llegar, como el Ritlecitinib y el Ruxolitinib.

"Lamentablemente, Baricitinib, que presenta una tolerancia bastante buena para el paciente, es muy efectivo mientras se administra (vía oral) y se matiene la dosificación, dejando de serlo si el paciente deja de tomarlo", subraya.

Avances en alopecia areata, por la Dra. Carmen Carranza Romero, dermatóloga del Hospital Clínico Universitario San Carlos, también experta en cirugía de Mohs

Nos enfrentamos a una alopecia que tiene base autoinmune y la vía JAK-STAT (señalización de citocinas -proteínas- Janus Kinasa/transductor de señal y activador de trasncripción) es su medio patológico fundamental; vía presente en diferentes enfermedades inflamatorias a nivel dermatológico.

Esta vía, por tanto, constituye la diana terapéutica de las nuevas moléculas, que actúan a través de los inhibidores: si frenamos la vía JAK-STAT podremos revertir el proceso de la enfermedad.

En esta parte de la exposición nos centraremos, primero, en la inmunoterapia de contacto, puesto que es un tratamiento muy extendido a nivel mundial.

Como sensibilizantes, que ayudan a disminuir la inflamacion, se usan la difenciprona y el dibutil-éster del ácido escuárico (DBEAE).

Con la inmunoterpia se consigue un viraje de la inmunidad: todo el infiltrado inflamatorio linfocítico que está localizado a nivel del folículo piloso se desplaza hacia el epitelio interfolicular, hacia la dermis; quedando liberado el folículo.

A pesar de que la repoblación capilar aceptable se produce después del sexto mes de tratamiento, con una tasa de respuesta en torno al 60 % (con series que van desde el 9 % al 87 %), los efectos secundarios no son pocos.

Esta inmunoterapia puede producir aumento anormal de los ganglios linfáticos (linfadenopatía retrauricular o adenomegalia), vesículas o ampollas, incluso están documentados casos de urticaria, fiebre, vitíligo y pigmentación postinflamatoria.

Aún así, esta inmunoterapia de contacto resulta muy eficaz, básicamente en menores con alopecia areata extensa; siendo un tratamiento que se puede mantener a largo plazo al no ser sistémico.

En cuanto a los fármacos inhibidores de JAK, los Anti-JAK (Baricitinib, Ritlecitinib y Ruxolitinib), remarcaríamos las limitaciones de su uso, puesto que son fármacos no curativos, el paciente recae si se suspende el tratamiento.

Además, resultan muy caros; es decir, su financiación pública es complicada.

Estos fármacos registran un buen perfil de seguridad y, al ser productos formulados con moléculas de pequeño tamaño capaces de atravesar la barrera epidérmica, podrían convertirse en una alternativa tópica en la población infantil (en EE.UU. ya es opción de primera línea).

En cuanto a los efectos secundarios, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) comprobó un aumento de fenómenos de tromboembolismo y riesgo de neoplasias, sobre todo en pacientes mayores.

En los ensayos clínicos en pacientes con alopecia areata no están aumentados los efectos secundarios graves respecto a la población normal, con lo cual tienen un perfil beneficio-riesgo muy aceptable, limitándose los efectos a infecciones de las vías respiratorias altas, dolor de cabeza, acné y molestias digestivas.

De hecho, me atrevería a decir que tienen un perfil seguridad mayor que tratamientos como los corticoides sistémicos inmunosupresores.

A la hora de introducir este tratamiento, siempre será obligatorio efectuar diferentes analíticas, serología y despistaje del virus del sida, las hepatitis B y C o la tuberculosis con la prueba de Mantoux.

También, vacunar al paciente si su calendario preventivo no está actualizado, sobre todo en relación al herpes zóster (reactivación del virus de la varicela).

La dosis de Baricitinib, una vez que todos los pasos médicos estén corroborados al milímetro, sería de cuatro miligramos diarios.

Cada tres semanas se monitoriza la evolución del paciente y se vigila con especial atención su perfil lipídico en sangre, así como una posible disminución de glóbulos blancos (neutropenia), la insuficiencia de linfocitos (linfopenia) o de glóbulos rojos (anemia).

La respuesta con Baricitinib se mantiene en el tiempo: en un metaanálisis reciente, con 289 pacientes, se observa que la tasa de pacientes que responden al tratamiento es bastante alta, en torno al 72 % a los 6 meses.

En este sentido, se ha constatado que el paciente responde mucho mejor a la terapia biológica si el brote alopécico que sufre mostraba previamente una intensidad menor y su duración era inferior a los cuatro años desde el diagnóstico.

Para mantener la repoblación conseguida por este medicamento sería necesario aplicarlo al menos durante un año para luego reducir las dosis.

Pero la innovación científica no se detiene ahí, se plantean nuevas terapias con estudios incipientes, sin evidencia científica, incluso se plantean tratamientos a base de microbiota... el futuro cercano está a la vuelta de la esquina y viene cargado de esperanza.

En conclusión, debemos reiterar a todos nuestros pacientes que ningún tratamiento alterará, de momento, el curso natural de la enfermedad y que, lógicamente, debemos poner en práctica las terapias personalizadas.

En niñ@s, con alopecia areata leve, una actitud expectante será siempre una opción totalmente válida. En formas extensas, dejar bien claro al paciente todo aquello que haga referencia a los efectos secundarios y las recaídas.

A la vez, hay que tener muy en cuenta el consenso de los expertos, quienes señalan que los fármacos por vía oral se administrarán a partir de la franja de edad de los trece años.

Por último, hacer hincapié en la variabilidad e imprevisibilidad de la alopecia areata, un verdadero desafío terapéutico... No solo en el tratamiento, sino a la hora de mantener sus efectos o al intentar retirar el fármaco que hayamos utilizado.

Parte de la intervención con diapositivas de la Dra. Carmen Carranza Romero en las IV Jornadas de Actualización Docente, Asistencial e Investigadora en Dermatología del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid.

¿Doctor Eduardo López Bran, qué efectividad tienen estos tratamientos que hemos visto... y los que vendrán?

"Estamos ante una nueva era de medicamentos que se pueden aplicar en muchas enfermedades dermatológicas con resultados espectaculares. Y si hablamos de alopecia areata, cualquier avance nos satisface especialmente", asegura.

"Pero los dermatólogos no nos conformamos con terapias efectivas a corto plazo, de gran impacto económico", certifica.

"Investigamos e innovamos para encontrar soluciones definitivas que podamos ofrecer a cada paciente que sufre alopecia areata, ya sea su padecimiento leve, moderado o grave", concluye el jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Clínico Universitario San Carlos.