Modificación de técnica de McKissock para reducción mamaria: experiencia en 25 años

Resumen

Palabras clave: mamoplastia, reducción, hipertrofia mamaria, Mckissock.
Key words: mammoplasty, reduction, breast hypertrophy, Mckissock.

La hipertrofia mamaria es una patología frecuente, asociada a síntomas como cervicalgia, dorsalgia, intertrigo y otras alteraciones cutáneas y psicológicas. 

La técnica de McKissock para reducción mamaria es ampliamente utilizada, ya que brinda seguridad en el complejo areola - pezón al momento de la transposición y que además es fácilmente reproducible. Sin embrago, los ascensos del complejo areola - pezón son limitados debido al doble pedículo vertical. Consiste en una modificación a esta técnica, utilizando en doble pedículo, superior netamente, dérmico e inferior dermoglandular, lo cual facilita el ascenso del complejo logrando adecuada viabilidad y reposicionamiento del complejo areola - pezón.

El objetivo de esta investigación es demostrar con esta técnica ascensos del CAP hasta 15 cm, sin sufrimiento del mismo, logrando buenos resultados, y reproducibles en todo tipo de hipertrofias mamarias.

Abstract

Mammary hypertrophy is a frequent pathology, associated with symptoms such as cervicalgia, dorsalgia, intertrigo and other skin and psychological disorders.

The McKissock technique for breast reduction is a widely used, versatile technique that provides complex nipple areola safety at the time of transposition and that is also easily reproducible. However, the ascents of the nipple areola complex are limited due to the double vertical pedicle. Consists of a modification to this technique using a double pedicle, superior dermal dermal and dermoglandular superior, which facilitates the ascent of the complex achieving adequate viability and repositioning of the nipple areola complex.

The objective of this investigation is to demonstrate with this technique CAP ascents up to 15 cm, without suffering from it, achieving good results and reproducible in all types of mammary hypertrophies. 

Introducción

La hipertrofia mamaria es una consulta frecuente en el ámbito de cirugía plástica, y se asocia a múltiples problemas como el gran volumen mamario, el peso y la ptosis1; el concepto de belleza femenino se deriva de mamas simétricas, con adecuada proyección y tamaño aceptable, el cual ha cambiado según la etnia y la evolución de las corrientes culturales1. El aumento mamario esta relacionado en la pubertad y en el puerperio con los receptores hormonales, sin embargo, las terapias hormonales no tienen efecto en dicha patología por lo que la cirugía es la única opción en las pacientes1,2. Se han descrito diversas técnicas a lo largo de la historia, ofreciendo mejores resultados en forma, tamaño y sensibilidad2.
La historia de la reducción mamaria se remonta al siglo VII a.C, en el escrito de Paulus Aegenita3, para el manejo de la ginecomastia; reaparece en la historia en 1848, con Dieffenbach, quien presentó un caso de reducción mamaria resecando los tercios inferiores de la mama4. Más adelante, en el siglo XIX, Pousson, resecó el segmento superior de la mama, resolviendo la ptosis y el volumen mamario3. Durante el siglo XX, se derivaron diferentes corrientes presentando un gran número de técnicas de reducción mamaria. Thorek, Passot y Aubert, describieron durante los años 20, tres técnicas diferentes. 

Posteriormente, en 1930, Schwarzmann, logró una adecuada transposición del complejo areola - pezón mediante la maniobra de desepitelización, logrando un avance importante en la historia. A mediados del siglo XX Biesenberger, postuló su técnica en T invertida, la cual tomó auge por ser fácilmente reproducible, pero reportó serias complicaciones por necrosis del complejo areola - pezón, debido a las grandes disecciones de tejido4. En 1977, McKissock modificó la técnica de Strombeck, convirtiendo un doble pedículo vertical, basado en los vasos intercostales anteriores, acromiotorácicos, 
perforantes torácicos internos del 1 y 2 arco costal. Una de las críticas a esta técnica en el seguimiento a largo plazo, es el aplanamiento de la mama, lo cual generaba poca proyección de la misma, ya que no se lograba un ascenso del CAP adecuado, debido al anclaje que otorga el pedículo glandular superior. Sin embargo, con la modificación propuesta en esta investigación, se logran grandes ascensos del CAP sin comprometer su viabilidad, así como adecuada proyección y centralización del complejo areola - pezón, con mantenimiento del resultado a largo plazo y satisfacción en las pacientes.

Materiales y métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de 30 pacientes con hipertrofia mamaria grado III y IV, que se sometieron a mamoplastia de reducción con la técnica de Mckissock modificada, desde 1990 hasta el 2011. Se analizaron los registros fotográficos y encuestas de satisfacción. Se excluyeron pacientes intervenidas para reconstrucción mamaria, tabaquismo y pacientes con otros procedimientos asociados. La edad promedio fue de 38 años, entre los 15 años hasta 53 años.

Técnica quirúrgica
Previa marcación de la paciente en bipedestación, utilizando patrón de Wise, según el grado de hipertrofia a corregirá, se procede a determinar el punto A de Pitanguy, correspondiente a la nueva localización del  CAP, se marcan los pilares laterales los cuales son trazadas en forma de S itálica, y finalmente el  surco submamario dejando un colgajo central de 1 cm de anclaje sobre el eje medio. El pedículo es marcado con una base de 6 cm de inferior a superior, similar a técnica de Mckisocck convencional. Ver Figura 1.

Bajo anestesia general se procede a realizar la técnica bipediculada de Mckissock, teniendo como base de los pedículos 6 cm. Se realiza maniobra de desepitelización de los pedículos superior a inferior. Ver Figura 2.

Se procede a disecar los pedículos verticales de inferior a superior y se realiza la resección de los cuadrantes lateral y medial dejando pilares con grosor de 2 a 3 cm. Posteriormente, el pedículo superior es liberado de la fascia pectoral, y se reseca el colgajo glandular, dejando un pedículo netamente dérmico superior. Es importante que el borde de resección glandular superior no se extienda a el CAP. Este debe mantenerse integrado al pedículo inferior. Ver Figura 3.

procede a realizar hemostasia exhaustiva, y se asciende el complejo areola - pezón a la posición deseada previamente marcada. Se realiza fijación lateral y medial del pedículo inferior a la reja costal con sutura no absorbible. Se avanzan los pilares laterales y se deja dren por contrabertura. Se completa el cierre de la mamoplastia de forma convencional en T invertida. Ver Figura 4 y 5.

 

Resultados
Se evaluaron los registros fotográficos de 300 pacientes, sometidas a reducción mamaria con técnica de Mckissock modificada, valorándose el volumen mamario, la forma, simetría, cicatriz, sufrimiento del CAP y ptosis. El mayor seguimiento logrado fue a 10 años. Se diligencio encuesta de satisfacción en todas las pacientes intervenidas. Se reportaron 8 hematomas en los primeros 6 años, las cuales se manejaron con reintervención. Posteriormente se implementó el uso de drenes por 3 a 5 días. Se presentaron 11 casos de infección. No hubo necrosis del complejo ni pérdida de la sensibilidad. Ver Tabla 1 y 2.

 

Discusión
La hipertrofia mamaria motiva a la mamoplastia de reducción funcional, tanto en pacientes jóvenes que acusan dolor y otros síntomas, como en pacientes mayores donde se encuentran deformidades que las afectan psicológica y sexualmente. 
Actualmente para reducción mamaria se encuentran cuatro técnicas que han permanecido en la historia basados en: pedículo superior, pedículo inferior, bipediculado vertical e injerto libre de pezón. Cada una de ellas ofrece resultados satisfactorios, pero presentan limitaciones, ya que deben ser indicadas de acuerdo al grado de hipertrofia mamaria a corregir2.
El objetivo fundamental es lograr una mínima cicatriz, resultado estable en el tiempo, simetría, buena proyección y buen aporte sensitivo y sanguíneo al complejo areola - pezón. 

La técnica de McKissock fue descrita inicialmente para reducciones de tejido mamario hasta 1000 grs. y ptosis que no superen los 25 cm. En la investigación de Virendra Bhatnagar, se mostró buenos resultados aplicados a pacientes con mamas de más de 1000 grs, logrando los objetivos fundamentales de la técnica, que son: primero, mantener un buen parénquima vascularizado con doble pedículo vertical; segundo, lograr ascensos del CAP significativos en ptosis mamaria severas; tercero, lograr una buena proyección de la mama con un polo superior lleno; cuarto, mantener un buen resultado en el tiempo; y por último, fácilmente reproducible y aplicable a todos los casos.
Otros autores han cuestionado la técnica original de McKissock, por que generaba pérdida de la proyección de la mama y en la gigantomastia limitaba el ascenso del complejo, lo cual generó el abandono de muchos cirujanos a esta técnica. En nuestro caso, se realizó una modificación, en la cual se mantuvo el doble pedículo vertical, pero su aporte vascular fue modificado, dejando el pedículo superior netamente dérmico y el pedículo inferior dermoglandular, logrando así mantener el ascenso del CAP deseado, una buena proyección de la mama, un buen llenado del polo superior y un buen resultado a largo plazo.

Conclusiones
La técnica de McKissock ofrece seguridad para la trasposición del complejo areola - pezón. La modificación que se hizo, fácilmente reproducible, permite realizar una adecuada reducción en mamas de volúmenes variables, resolviendo así, ptosis, disminución del volumen mamario, síntomas de las pacientes y ofrece un resultado estético favorable. La seguridad del complejo areola - pezón en mamas con grandes volúmenes no fue un problema, ya que se logró ascenso del complejo areola - pezón hasta 20 cm, sin complicaciones posteriores. Figuras 6 y 7.
El seguimiento a 20 años, mostró cambios en las mamas con un comportamiento similar a las otras técnicas descritas en la literatura.

Datos de contacto del autor
Isabel Meza Calderón, MD
Correo electrónico: IMEZA26@hotmail.com